Assurance-maladie (caisse-maladie)
Qu’est-ce que l’assurance-maladie ?
L’assurance-maladie obligatoire – souvent appelée caisse-maladie – constitue une protection financière en cas de maladie, d’accident, de maternité et d’infirmité congénitale. La caisse-maladie fournit des prestations en nature et prend en charge les frais d’examen, de traitement et de rétablissement.
L’assurance de base de la caisse-maladie relevant de la LAMal est obligatoire pour tou·te·s
Toute personne domiciliée en Suisse doit obligatoirement s’assurer auprès d’une caisse-maladie. Elle est tenue de payer une prime mensuelle et de participer dans une certaine mesure aux frais engendrés.
Quiconque omet de payer la prime ou la participation aux frais risque le report ou l’annulation d’un examen ou d’un traitement, ou de devoir assumer l’intégralité des coûts.
La couverture d’assurance dépend du modèle choisi
L’assurance de base obligatoire selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) garantit des soins médicaux complets et de qualité. Certaines prestations ne sont toutefois pas couvertes. Pour y remédier, il est possible de conclure des assurances complémentaires facultatives relevant de la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Si une personne souhaite faire des économies, elle peut choisir parmi différents modèles d’assurance avec des restrictions de prestation.
Les assurances complémentaires facultatives selon la LCA offrent une couverture élargie
Les assurances complémentaires facultatives peuvent être librement choisies et offrent une protection élargie, par exemple en cas de séjour à l’étranger, d’hospitalisation, de cures et de prestations de soins, de frais de sauvetage et de transport, de traitements dentaires et bien plus encore. Certains prestataires d’assurance ne proposent plus d’assurances complémentaires facultatives aux personnes d’un certain âge.
Réduire les coûts
Voir [économiser sur les primes de l’assurance-maladie [lien interne]].
Conseil Guide de l’Office fédéral de la santé publique à propos de l’assurance-maladie
Des informations officielles et plus détaillées figurent dans le guide « L’assurance-maladie obligatoire » de l’Office fédéral de la santé publique. La brochure répond aux questions les plus fréquentes et donne un aperçu général des dispositions légales.
Comment définit-on la notion de maladie ?
La maladie est définie par la loi dans le cadre des assurances sociales.
On appelle maladie toute atteinte à la santé qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement ou provoque une incapacité de travail. La notion de santé ne s’applique pas seulement à la santé physique, mais aussi à la santé mentale et psychique.
Les assurances sociales font une distinction entre maladies et accidents, car une assurance différente est compétente selon l’origine du problème de santé.
Quelle est la définition légale de la notion de maladie ?
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.
Définition légale selon la LPGA, art. 3.
Quelle est la définition légale de la notion d’accident ?
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Définition légale selon la LPGA, art. 4.
Qui la caisse-maladie assure-t-elle ?
Protection de base pour toute personne couverte par l’assurance-maladie obligatoire
Toute personne domiciliée en Suisse doit obligatoirement s’assurer auprès d’une caisse-maladie. Chaque caisse-maladie doit accepter d’assurer toute personne domiciliée en Suisse qui en fait la demande.
Lorsqu’ils arrivent de l’étranger, les adultes doivent s’inscrire auprès d’une caisse-maladie dans les trois mois suivant leur installation en Suisse. Les enfants doivent être assurés au plus tard trois mois après leur naissance. Ils peuvent également être inscrits avant la naissance.
En Suisse, il existe environ 50 caisses-maladie reconnues. Le choix de la caisse est libre, mais celle-ci doit être présente dans le canton de domicile.
Source : Office fédéral de la santé publique (OFSP), guide « L ’assurance-maladie obligatoire »
Exceptions à l’obligation d’assurance-maladie en Suisse
Dans certains cas, l’obligation de s’assurer est levée malgré une résidence en Suisse, par exemple
- en cas d’activité lucrative dans un État membre de l’UE/AELE ou au Royaume-Uni, conformément à l’accord sur la libre circulation des personnes,
- en cas de perception exclusive d’une rente d’un État membre de l’UE/AELE ou du Royaume-Uni,
- en qualité de membre d’une mission diplomatique ou consulaire,
- en qualité de salarié·e d’une organisation internationale, bénéficiant de privilèges en vertu du droit international.
En outre, certaines personnes peuvent demander à être libérées de l’obligation de s’assurer lorsqu’elles disposent d’une couverture d’assurance équivalente, par exemple
- les étudiant·e·s qui séjournent temporairement en Suisse,
- les personnes frontalières et retraitées qui disposent d’un droit d’option en matière d’assurance-maladie parce qu’elles résident par ex. en Allemagne, Autriche, France ou Italie.
En outre, les assuré·e·s qui accomplissent un service de plus de 60 jours consécutifs dans l’armée ou dans la protection civile peuvent suspendre leur assurance-maladie obligatoire pour cette période, car ces personnes sont alors couvertes par l’assurance militaire.
Que prend en charge l’assurance de base obligatoire de la caisse-maladie selon la LAMal ?
L’assurance-maladie obligatoire participe aux frais des prestations prescrites par un médecin relatives au diagnostic et au traitement d’une maladie, aux frais en cas de maternité, aux frais des prestations de soins et à l’achat de médicaments.
En principe, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les prestations définies comme obligatoires par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Celles-ci sont fixées dans le détail dans l’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins (OPAS). Il s’agit exclusivement de prestations en nature. La loi sur l’assurance-maladie précise qu’elles doivent être efficaces, appropriées et économiques.
Les prestations relatives aux traitements médicaux ambulatoires sont facturées en fonction du temps nécessaire selon un système de points tarifaires (Tarmed). Les traitements en milieu hospitalier, pour leur part, sont soumis à des forfaits (forfaits par cas selon la SwissDRG).
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les frais des traitements ambulatoires ainsi que les frais d’hospitalisation en division commune d’un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux. La division commune est la division standard, incluant une prise en charge médicale générale. L’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge les prestations en division hospitalière semi-privée ou privée. Pour y accéder, il faut souscrire des assurances complémentaires facultatives.
Traitement ambulatoire
Un traitement ambulatoire est un traitement chez un médecin ou dans une clinique sans nuitée. Le ou la patient·e quitte le lieu de l’examen ou du traitement le jour même, sans avoir besoin de lit pour la nuit.
Traitement stationnaire
Un traitement en milieu stationnaire se fait dans le cadre d’une admission à l’hôpital avec nuitée.
Les hôpitaux s’appuient sur la devise « faire passer les traitements ambulatoires avant les traitements stationnaires ». En d’autres termes : dans la mesure du possible, les interventions sont effectuées en ambulatoire et non en stationnaire. L’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins répertorie les interventions qui ne sont effectuées et remboursées qu’en ambulatoire (selon le tarif en vigueur).
OPAS art. 3c et annexe 1a
Si, dans un certain canton, aucun hôpital n’est qualifié pour le traitement en question, ce dernier peut également avoir lieu dans un autre canton. En l’absence de garantie de prise en charge des frais, la personne assurée doit assumer elle-même les frais supplémentaires, à moins qu’elle ne dispose d’une assurance complémentaire facultative correspondante.
Outre les frais de traitement, la caisse-maladie prend aussi en charge, dans le cadre de l’assurance de base obligatoire, les dépenses suivantes :
- Médicaments prescrits par un médecin, pour autant qu’ils figurent sur la liste des médicaments, la liste des spécialités ou la liste des génériques
- Psychothérapie limitée dans le temps, dans la mesure où elle est prescrite et supervisée par un médecin (une psychothérapie réalisée par un·e psychothérapeute doit être prescrite par un médecin)
- Physiothérapie limitée dans le temps selon le catalogue des prestations
- Ergothérapie limitée dans le temps selon le catalogue des prestations
- Médecine complémentaire – dans la mesure où elle est dispensée par des médecins disposant d’une formation complémentaire (titre de spécialiste correspondant et formation continue en médecine complémentaire). À ne pas confondre avec les prestations des assurances complémentaires facultatives
- Participation aux prestations de soins à la suite d’un séjour hospitalier
- Participation aux frais en cas de séjour dans un établissement médico-social
- Participation aux frais liés aux soins de base pour les personnes ne résidant pas dans un établissement médico-social
- Prestations en cas de maternité
- Participation aux frais de transport et de sauvetage
- Participation à la prévention (vaccinations)
Que signifient les abréviations LAMal et LCA ?
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit l’assurance de base obligatoire.
Les assurances complémentaires facultatives s’appuient sur la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA).
C’est pourquoi on parle de prestations selon la LAMal pour l’assurance-maladie obligatoire et de prestations selon la LCA pour les assurances complémentaires facultatives.
Qu’est-ce que la liste des hôpitaux ?
Chaque canton tient une liste des hôpitaux. Cette liste comprend les hôpitaux publics et privés pour lesquels les caisses-maladie sont autorisées à fournir des prestations dans le cadre de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal.
Les assurances-maladie doivent prendre en charge au maximum 45 % des frais de traitement des patient·e·s dans les hôpitaux figurant sur cette liste, tandis que les cantons prennent en charge les 55 % restants.
Que signifie le libre choix en matière de traitements ambulatoires ?
Pour les traitements ambulatoires remboursés dans le cadre de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal, les patient·e·s peuvent choisir librement la personne qui traitera leur maladie (cabinet médical, médecin, etc.). Toutefois, certains modèles d’assurance limitent ce libre choix, notamment ceux qui permettent d’économiser sur les primes.
Que signifie le libre choix de l’hôpital pour les traitements stationnaires ?
Pour les traitements nécessitant une hospitalisation, les patient·e·s peuvent choisir librement leur hôpital dans la liste des hôpitaux de leur canton de résidence. Les tarifs appliqués pour chaque traitement inclus dans l’assurance obligatoire de base selon la LAMal sont définis avec précision (forfaits par cas SwissDRG).
Si le traitement a lieu dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux du canton de résidence, l’assurance-maladie obligatoire ne le prend pas en charge – sauf en cas d’urgence. Les patient·e·s doivent payer eux-mêmes les frais engendrés ou disposer d’une assurance complémentaire facultative selon la LCA qui les prend en charge.
Pour certains traitements et opérations non urgents, il arrive de devoir faire soigner les patient·e·s dans un hôpital spécialisé qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux. Pour que les frais soient couverts par l’assurance de base obligatoire selon la LAMal, il faut en général demander au préalable une garantie écrite de prise en charge des frais au Service du médecin cantonal du canton de domicile.
Comment fonctionne le financement des soins ?
Pour les soins ambulatoires à domicile (frais pour les infirmier·ère·s, services d’aide et de soins à domicile) et dans un établissement de soins, les caisses-maladie versent un montant fixe par heure ou par jour. Les personnes recevant les soins doivent participer aux frais. Le reste est pris en charge par les cantons.
Que prennent en charge les assurances complémentaires facultatives selon la LCA ?
Une protection étendue grâce aux assurances complémentaires facultatives
Outre l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal, il est possible de conclure des assurances complémentaires facultatives selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Comme pour l’assurance-maladie obligatoire, chaque personne est libre de choisir sa compagnie d’assurance : l’assurance complémentaire facultative ne doit pas nécessairement être conclue auprès de la même compagnie que l’assurance de base obligatoire.
Qu’offrent les assurances complémentaires facultatives ?
La conclusion d’assurances complémentaires facultatives permet de compléter les prestations de l’assurance-maladie obligatoire. L’offre est très étendue.
Les offres les plus fréquentes des assurances complémentaires facultatives selon la LCA
Complément d’hospitalisation
La couverture de l’assurance-maladie obligatoire n’est valable que pour le canton de résidence. Les personnes souhaitant bénéficier de prestations hors canton ou dans le monde entier ont besoin d’une assurance complémentaire facultative.
En cas d’hospitalisation, l’assurance-maladie obligatoire couvre la division commune (en général une chambre à plusieurs lits). Avec une assurance complémentaire facultative hospitalière, il est possible de convenir d’un séjour en division semi-privée (chambre à deux lits) ou privée (chambre individuelle). Les assurances semi-privées et privées garantissent en général le libre choix du médecin et la prise en charge par des cadres médicaux.
Frais de transport et de sauvetage étendus
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre que partiellement les frais de transport et de sauvetage. Or, ceux-ci peuvent coûter cher, notamment lors de séjours à l’étranger. Une assurance complémentaire facultative peut combler cette lacune.
Vacances, voyages, séjours à l’étranger
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre les prestations que dans une certaine mesure selon le pays de séjour, en particulier s’il s’agit d’un pays hors de l’UE et de l’AELE. Une assurance voyage facultative permet de combler cette lacune.
Prévention santé
La plupart des assurances complémentaires facultatives selon la LCA contribuent aux dépenses préventives pour la santé personnelle, par exemple les dépenses relatives aux abonnements à des salles de sport, aux techniques de relaxation, aux conseils pour arrêter de fumer, aux examens médicaux préventifs comme les mammographies, le dépistage du PSA, la coloscopie, les tests auditifs et visuels, et bien d’autres choses encore.
Assurance d’indemnités journalières
En cas de maladie, l’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge le salaire de remplacement. Les salarié·e·s ayant un contrat de travail de plus de 3 mois bénéficient alors d’une certaine protection salariale en vertu de la loi sur le travail et continuent de percevoir leur salaire pendant un certain temps.
Les employeur·euse·s peuvent étendre cette protection salariale en souscrivant une assurance d’indemnités journalières pour leurs salarié·e·s.
Les travailleur·euses·s indépendant·e·s peuvent assurer une partie de leur perte de gain en cas d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident par le biais d’une assurance d’indemnités journalières.
[Voir Assurance d’indemnités journalières [LIEN INTERNET]]
Autres assurances complémentaires facultatives
- Libre choix du médecin
- Couverture plus étendue en cas d’interventions non urgentes
- Traitements médicaux complémentaires
- Prestations supplémentaires relevant de la médecine alternative
- Prestations supplémentaires en cas de cures
- Plus de confort à l’hôpital (hôtellerie, restauration)
- Assurance relative aux soins dentaires
- Correction de la position des dents
- Participation aux frais de lunettes
- Et bien plus encore…
À savoir Souscrire une assurance complémentaire facultative selon la LCA n’est pas un droit
Toute personne qui souscrit une assurance complémentaire facultative selon la LCA conclut un contrat pour une prestation d’assurance supplémentaire. Pour ce qui est de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal, les caisses-maladie sont obligées d’accepter toutes les personnes domiciliées en Suisse sans réserve ni limite d’âge ; dans le cas des assurances complémentaires facultatives selon la LCA, en revanche, elles peuvent déterminer elles-mêmes à qui elles octroient une couverture d’assurance élargie.
L’admission se fait en général par le biais d’un questionnaire sur l’état de santé et le mode de vie de la personne en question, dans lequel il faut communiquer des informations véridiques sur les antécédents médicaux.
Plus une personne est âgée et plus ses antécédents médicaux sont importants, moins elle a de chances d’être admise. La compagnie d’assurance peut refuser la demande, émettre des réserves ou exclure certaines prestations.
En règle générale, les compagnies d’assurance ne résilient pas les contrats existants. Les personnes qui résilient elles-mêmes leur contrat – par exemple en raison d’un manque de moyens financiers – doivent repasser par la procédure d’admission pour être réadmises ultérieurement.
Que prend en charge la caisse-maladie en cas de maternité ?
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les frais lorsqu’il s’agit de prestations particulières en cas de maternité.
Pour les prestations consécutives à la maternité, ni la franchise annuelle, ni la quote-part, ni la contribution hospitalière ne sont dues.
À partir de la 13 e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, sont couverts non seulement les frais de maternité, mais aussi les prestations médicales générales et les prestations de soins en cas de maladie .
La couverture en cas de maternité comprend :
- pendant la grossesse, sept examens médicaux (personnel médical, sage-femmes), y compris deux échographies
- en cas de grossesse à risque, le nombre d’examens nécessaires
- le test du premier trimestre pour déterminer le risque de trisomies 13, 18 et 21
- les contrôles réguliers chez un·e gynécologue (dans certains cas, ils peuvent également être effectués par une sage-femme)
- la préparation à l’accouchement et des conseils à ce sujet
- l’accouchement à l’hôpital ou dans une maison de naissance
- le conseil en allaitement
- le séjour et les soins du nouveau-né tant qu’il se trouve avec sa mère à l’hôpital
Que prend en charge la caisse-maladie en matière de soins ?
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge
- les soins aigus et les soins de transition à la suite d’une hospitalisation, pour une durée maximale de 2 semaines,
- les indemnités pour les soins à domicile, notamment pour les évaluations, les conseils, la coordination, les soins de base, les examens et les traitements, jusqu’à 76,90 CHF par heure selon l’acte médical en question,
- les prix de pension qui s’appliquent aux soins dans un établissement médico-social, en fonction de leur importance. Le remboursement maximal de la part de l’assurance-maladie obligatoire s’élève à 115,20 CHF par jour. Les frais tels que les taxes d’assistance et les taxes hôtelières sont à la charge de la personne assurée (sauf si elle dispose d’une assurance complémentaire facultative qui prend en charge ces frais).
Que prend en charge la caisse-maladie en cas d’accident ?
L’assurance-maladie obligatoire prend également en charge les frais de traitement en cas d’accident si aucune autre assurance ne doit fournir ces prestations (voir aussi Assurance contre les accidents professionnels (LAA) et Assurance militaire (AM)). Le ou la patient·e assure la participation aux frais qui lui revient (franchise, quote-part).
La caisse-maladie prend également le relais à la suite d’un accident dès que la couverture d’accident au sens de l’assurance contre les accidents professionnels (LAA) cesse totalement ou en partie.
Voir à ce sujet la LAMal, art. 8, al. 2 et 3.
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre pas la perte de salaire et de gain. À cet effet, une assurance d’indemnités journalières facultative, souscrite séparément, est nécessaire.
À savoir Domaine professionnel de la danse
Pour ne pas devoir prendre en charge les frais d’accidents de danseur·euse·s, il peut arriver que les assurances-accidents avancent l’argument selon lequel des signes d’usure préexistants auraient conduit à l’accident : la blessure ne serait donc pas due à l’accident en question.
Prestations pour les salarié·e·s
L’assurance contre les accidents professionnels (LAA) est légalement obligée d’assurer les salarié·e·s contre les conséquences financières des accidents qui surviennent pendant leurs heures de travail et sur le chemin vers le lieu de travail. L’assurance contre les accidents professionnels ne fait pas partie de l’assurance-maladie obligatoire (LAMal). Si au moins l’un des emplois de la personne salariée représente un taux d’activité supérieur à 8 heures par semaine, celle-ci est également couvert·e contre les maladies professionnelles et, pendant son temps libre, contre les conséquences financières des accidents non professionnels (ANP).
Conseil Éviter la double couverture LAA et LAMal et économiser sur les primes
Les salarié·e·s qui occupent au moins un emploi de plus de 8 heures par semaine sont couvert·e·s par l’assurance obligatoire contre les accidents professionnels (LAA) également en cas d’accidents non professionnels et peuvent, sur présentation d’un justificatif, supprimer la couverture accidents de la caisse-maladie. Cela permet d’économiser sur les primes mensuelles.
La couverture et les prestations de l’assurance contre les accidents professionnels sont plus étendues que celles de l’assurance-accidents de la caisse-maladie selon la LAMal.
Attention aux emplois de courte durée
Il est recommandé aux personnes ayant des contrats de travail courts, variables ou irréguliers de conserver l’assurance-accidents de la caisse-maladie, afin d’être couvertes contre les accidents en permanence, même si une double couverture en résulte ponctuellement.
Prudence en cas d’activité indépendante parallèle
Attention : les salarié·e·s qui exercent en parallèle des activités en tant qu’indépendant·e·s ne devraient pas suspendre la couverture accident proposée par l’assurance-maladie selon la LAMal. L’assurance-accidents (LAA) ne couvre pas les accidents professionnels survenant dans le cadre d’une activité indépendante si aucune assurance séparée selon la LAA n’a été conclue à cet effet.
Prestations en cas d’accident pour les travailleur·euse·s indépendant·e·s
Comme les personnes exerçant une activité indépendante ne peuvent pas ou difficilement s’assurer contre les conséquences financières des accidents auprès de l’assurance contre les accidents professionnels, elles sont normalement assurées contre les accidents auprès de la caisse-maladie.
Qu’est-ce que l’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge ?
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre que les soins de base. Il s’agit d’un catalogue de prestations bien défini qui détermine quelles prestations médicales sont prises en charge et jusqu’à quel montant.
Les traitements dentaires ne sont pas couverts
En Suisse, la santé dentaire ne fait que partiellement partie des soins médicaux de base de l’assurance-maladie obligatoire. Une partie des coûts est obligatoirement couverte en cas de problèmes dentaires liés à une maladie grave du système de mastication ou à des maladies générales graves ainsi qu’après un accident, si aucune autre assurance ne les prend en charge.
À savoir Les assurances dentaires sont chères
Si les frais de traitement dentaire doivent être pris en charge, il est possible de conclure une assurance complémentaire facultative relevant de la LCA. Les primes dépendent de l’âge. Pour les adultes, les assurances dentaires sont relativement chères. En outre, l’assurance dentaire n’est pas un droit : les prestataires décident eux-mêmes d’assurer une personne ou d’émettre des réserves. Pour l’évaluer, ils exigent une documentation des dents (radiographie).
Pour les personnes âgées, les assurances dentaires sont presque inabordables. Pour les enfants, il est possible de souscrire une assurance dentaire facultative avant la naissance. Jusqu’à l’âge de deux ou trois ans – selon la compagnie d’assurance –, aucune radiographie n’est exigée. En cas de conclusion précoce d’une assurance dentaire, les primes sont généralement moins élevées.
Conseil Mettre de l’argent de côté pour les traitements dentaires
- Mettre de côté une réserve d’argent, de 500 à 2000 CHF par an, selon l’état des dents.
- Les instituts dentaires de certaines universités proposent des soins dentaires peu coûteux, effectués par des personnes en formation.
Les frais de transport et de sauvetage ne sont indemnisés que dans une certaine mesure
L’ assurance - maladie obligatoire ne rembourse les frais de transport et de sauvetage que dans une certaine mesure . Elle ne prend en charge que les frais de transport et de sauvetage médicalement nécessaires. Elle participe pour moitié aux
- frais de transport, dans la limite de 500 CHF par an,
- frais de sauvetage, dans la limite de 5000 CHF par an.
Les frais de sauvetage sont toujours à la charge de la personne à secourir, qu’elle ait appelé elle-même les services de secours ou que ceux-ci aient été alertés par quelqu’un d’autre.
Conseil Couverture d’assurance en cas de séjour à l’étranger
Les frais de transport et de sauvetage à l’étranger peuvent être très onéreux. Il est recommandé aux personnes qui voyagent ou séjournent à l’étranger de souscrire une couverture d’assurance, par exemple via une assurance complémentaire facultative de la caisse-maladie, ou encore une assurance voyage pour une durée limitée au séjour à l’étranger.
La prévention n’est que partiellement couverte
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts de certains vaccins à titre préventif.
Lunettes et lentilles de contact couvertes uniquement pour les enfants et les adolescent·e·s
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre les frais de lunettes et de lentilles de contact que pour les enfants et les adolescent·e·s jusqu’à 18 ans. Les adultes ne sont pas couverts. À cet effet, il faut souscrire des assurances complémentaires facultatives relevant de la LCA.
Perte de salaire en cas de maladie ou d’accident non couverte
L’assurance-maladie obligatoire ne couvre pas la perte de salaire ou de gain.
En cas de maladie, les salarié·e·s bénéficient d’une protection du salaire limitée dans le temps en vertu de la loi sur le travail. Les employeur·euse·s peuvent souscrire pour leurs salarié·e·s une assurance d’indemnités journalières auprès d’une caisse-maladie ou d’une autre assurance pour compenser la perte de salaire en cas de maladie. Pour les salarié·e·s, les conséquences financières d’un accident sont couvertes par l’assurance contre les accidents professionnels.
Les personnes exerçant une activité indépendante doivent souscrire elles-mêmes une assurance d’indemnités journalières contre la perte de gain en cas de maladie ou d’accident.
Que faire pour compléter la couverture de l’assurance-maladie obligatoire ?
Les prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire peuvent être couvertes par des assurances complémentaires facultatives relevant de la LCA. Des contrats de ce type peuvent être conclus avec toute caisse-maladie proposant des assurances complémentaires facultatives. L’assurance de base obligatoire et les assurances complémentaires facultatives ne doivent pas obligatoirement être conclues auprès de la même caisse-maladie.
L’assurance de base obligatoire est régie par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Les assurances complémentaires facultatives, pour leur part, sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA), qui laisse à une compagnie d’assurance une grande marge de manœuvre. Ainsi, la compagnie d’assurance peut déterminer elle-même les prestations qu’elle souhaite proposer, refuser la demande de souscription de certaines personnes ou émettre des réserves à leur égard.
Quelle est la part des coûts qui revient aux patient·e·s ?
Outre le paiement des primes de la caisse-maladie pour l’assurance-maladie obligatoire, les personnes assurées doivent également contribuer à une partie des frais occasionnés. Il s’agit de la franchise annuelle, des quotes-parts et des contributions hospitalières, ainsi que d’une participation aux frais de soins en cas de soins ambulatoires à domicile ou dans un établissement médico-social.
Prime de la caisse-maladie
La prime de la caisse-maladie correspondant à l’assurance-maladie obligatoire est la cotisation qui doit être versée chaque mois à la caisse-maladie. Son montant dépend
- de la caisse-maladie choisie,
- du modèle d’assurance choisi,
- de la franchise annuelle choisie,
- du lieu de résidence,
- de l’âge (adultes, jeunes adultes jusqu’à 25 ans, enfants jusqu’à 18 ans).
Montant moyen de la prime
En fonction du canton, le montant moyen de la prime (chiffres de 2023) est de
- 280 à 500 CHF par mois pour les adultes,
- 180 à 380 CHF par mois pour les jeunes adultes jusqu’à 25 ans,
- 80 à 130 CHF pour les enfants jusqu’à 18 ans.
Régions de primes
Les cantons de grande taille répartissent les primes en deux ou trois régions de primes. Dans les agglomérations, les primes sont généralement plus élevées.
Les cantons suivants ont trois régions de primes :
- Berne
- Grisons
- Lucerne
- Saint-Gall
- Zurich
Les cantons suivants ont deux régions de primes :
- Bâle-Campagne
- Fribourg
- Schaffhouse
- Tessin
- Vaud
- Valais
Les autres cantons n’ont qu’une seule région de primes.
Franchise annuelle
La franchise annuelle est le montant à hauteur duquel une personne assurée doit participer elle-même aux frais de santé chaque année. Si aucune prestation n’est perçue, aucune franchise annuelle n’est due. Si des frais sont occasionnés, la caisse-maladie ne participe que lorsque la franchise annuelle est épuisée.
La franchise annuelle peut être redéfinie chaque année. Plus elle est élevée, plus les primes mensuelles de la caisse-maladie sont basses. Pour les adultes, la franchise annuelle la plus basse est de 300 CHF et la plus élevée de 2500 CHF ; pour les enfants, la franchise la plus basse est de 0 CHF et la plus élevée de 600 CHF.
Quote-part
Si la franchise annuelle est épuisée, la personne assurée doit participer à hauteur de 10 % aux frais supplémentaires. Cette quote-part est limitée, par année civile, à 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants.
Si les frais de santé dépassent la franchise annuelle et la quote-part, la caisse-maladie prend en charge l’intégralité des coûts.
Indemnité d’hospitalisation
L’indemnité d’hospitalisation est un forfait journalier facturé par jour d’hospitalisation. Elle compense les frais qui seraient éventuellement occasionnés si la personne malade se trouvait chez elle, comme les repas.
L’indemnité d’hospitalisation s’élève à 15 CHF par jour, indépendamment de la franchise annuelle et de la quote-part.
Les femmes enceintes, les enfants et les jeunes adultes en formation sont exemptés de l’indemnité d’hospitalisation.
Participation aux coûts des soins
Les personnes qui reçoivent des soins ambulatoires à domicile (Spitex, infirmier·ère·s) ou qui vivent dans un établissement médico-social doivent assumer une part des coûts, qui s’élève au maximum à 20 % de la part payée par la caisse-maladie aux prestataires de soins (Spitex, infirmier·ère·s, établissement médico-social, etc.).
Le montant des contributions aux soins que les assurances doivent verser est fixé par le Conseil fédéral. La part maximale que les personnes recevant les soins doivent payer s’élève à 15,35 CHF par jour (environ 460 CHF par mois) pour les soins à domicile et à 23 CHF par jour (environ 690 CHF par mois) pour les soins en établissement médico-social.
Exemple Montant de la participation aux frais de maladie
Hannah a une franchise annuelle de 1500 CHF.
Hannah veut économiser sur les primes de caisse-maladie et se décide pour une franchise annuelle de 1500 CHF au lieu de la franchise annuelle la plus basse de 300 CHF. Elle paie donc des primes mensuelles de caisse-maladie légèrement inférieures.
Cette année, en avril, elle demande pour la première fois un examen médical. Le montant de la facture s’élève à 400 CHF. Hannah transmet à la caisse-maladie la facture qu’elle a reçue du médecin. Elle pourrait aussi accepter la procédure électronique, auquel cas son médecin transmettrait la facture directement à la caisse-maladie.
Hannah doit participer aux frais.
Comme la franchise annuelle de 1500 CHF n’a pas encore été atteinte, la caisse-maladie de Hannah ne participera pas aux frais. Hannah doit payer elle-même l’intégralité de la facture du médecin, qui s’élève à 400 CHF. La caisse-maladie déduit cependant le montant de la facture de 400 CHF de la franchise annuelle. Celle-ci ne s’élève donc plus à 1500 CHF, mais à 1100 CHF pour le reste de l’année.
La franchise annuelle restante et la quote-part sont prises en compte.
Deux mois plus tard, Hannah a de nouveau besoin d’un examen. Cette fois-ci, la facture s’élève à 2100 CHF. Comme la franchise annuelle n’est pas encore épuisée, Hannah doit participer aux frais.
La caisse-maladie déduit la franchise annuelle restante de la nouvelle facture. Si l’on déduit la franchise annuelle restante de 1100 CHF de la facture de 2100 CHF, on obtient 1000 CHF.
La caisse-maladie prend en charge le montant de 1000 CHF, mais seulement à hauteur de 90 %, car Hannah doit également supporter la quote-part de 10 %, ce qui correspond à 100 CHF.
La caisse-maladie rembourse donc la facture de 2100 CHF à hauteur de 900 CHF. Hannah paie encore 1200 CHF de sa poche.
Les frais très élevés sont couverts
En octobre, une autre facture arrive. Elle s’élève à 8000 CHF. Comme la franchise annuelle est déjà épuisée, la caisse-maladie prend en charge la facture. La quote-part de 10 %, soit 800 CHF, est déduite de ce montant.
Comme Hannah a déjà participé à la quote-part à hauteur de 100 CHF cette année et que la quote-part ne peut dépasser 700 CHF par an, la déduction maximale n’est plus que de 600 CHF.
Par conséquent, Hannah ne doit payer qu’une quote-part de 600 CHF sur la facture de 8000 CHF. Les 7400 CHF restants sont pris en charge par la caisse-maladie.
Au début de l’année suivante, les compteurs sont remis à zéro.
Si d’autres factures arrivent au cours de cette année civile, Hannah ne devra plus participer aux frais. Cependant, pour les prestations médicales fournies à partir du 1 er janvier de l’année suivante, la franchise annuelle et la quote-part s er ont de nouveau dues dans leur intégralité .
Que se passe-t-il en cas de factures non payées ?
La caisse-maladie émet des factures
- pour les primes mensuelles,
- pour les frais pris en charge par l’assurance correspondant aux prestations médicales d’un montant inférieur à la franchise annuelle,
- pour les quotes-parts et
- pour les contributions hospitalières.
À expiration du délai de paiement, l’assurance envoie au moins un rappel. Si le rappel n’est pas réglé, une procédure de poursuite est engagée avec un délai de paiement supplémentaire de 30 jours.
Conséquences en cas de non-paiement des factures de la caisse-maladie
Risque de surendettement
Les primes de l’assurance-maladie sont des primes dites par tête ; elles sont dues personnellement. Si une personne assurée ne peut pas payer ses primes, la franchise annuelle après le paiement de prestations ou d’autres frais qui lui incombent, elle fait l’objet de poursuites, associées à des frais administratifs élevés.
Impossible de changer de caisse-maladie pour adhérer à une caisse plus avantageuse
Tant qu’une personne a des dettes relatives à l’assurance de base obligatoire auprès de sa caisse-maladie, elle ne peut pas en changer. Le passage à une caisse plus avantageuse est bloqué.
Arrêt de la prise en charge des frais sauf en cas de soins d’urgence
Certains cantons placent sur liste noire les mauvais·e·s payeur·euse·s qui ne règlent pas leurs dettes malgré les poursuites. Les personnes qui figurent sur cette liste sont catégorisées en traitement d’urgence. Cela signifie que l’assurance suspend la prise en charge des coûts pour toutes les prestations autres que les soins d’urgence jusqu’à ce que les primes, participations aux frais, intérêts moratoires et taxes impayés soient réglés. La prise en charge des coûts des prestations médicales n’est alors accordée qu’en cas d’urgence vitale, les interventions non urgentes ne sont pas couvertes.
Les cantons suivants tiennent des listes noires : AG, LU, TG, TI, ZG. À la suite des critiques émises par la Commission fédérale d’éthique, les cantons suivants l’ont supprimée : GR, SG, SH et SO.
Sources :
Sozialinfo (en allemand)
Profamilia (en allemand)
Les parents sont responsables du paiement des primes d’assurance-maladie de leurs enfants
Les parents sont tenus de payer les primes d’assurance-maladie de leurs enfants mineurs, et ce jusqu’à la fin du mois où ceux-ci atteignent leur majorité. Si des primes qui n’ont pas été payées pendant l’enfance sont encore dues, un enfant ne peut être poursuivi, même après avoir atteint la majorité. Toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.
Les parents sont responsables des éventuelles dettes d’assurance-maladie contractées pendant l’enfance. L’ancienne législation, selon laquelle les enfants mineurs sont responsables de leurs dettes d’assurance-maladie dès qu’ils atteignent l’âge de la majorité, n’est plus valable depuis 2024 (LAMal, art. 61a).
Quelle couverture l’assurance-maladie garantit-elle en cas de séjour à l’étranger ?
Précautions pour les voyages et séjours à l’étranger
Selon l’assurance-maladie obligatoire, la couverture d’assurance obligatoire de la caisse-maladie s’applique à la Suisse et aux États membres de l’UE et de l’AELE. Il est recommandé aux personnes domiciliées en Suisse qui se rendent à l’étranger pour des vacances, des voyages ou des raisons professionnelles de vérifier si elles disposent d’une couverture d’assurance suffisante.
En cas de maladie à l’étranger, la caisse-maladie paie les soins d’urgence. Le montant de la couverture dépend du pays de séjour. Dans les États membres de l’UE et de l’AELE, la caisse-maladie rembourse les mêmes prestations que celles auxquelles ont droit les habitant·e·s de ces pays.
Éviter les dépenses inattendues
En dehors des États membres de l’UE et de l’AELE, la caisse-maladie ne prend en charge les soins d’urgence qu’à hauteur d’un certain montant. Les personnes qui souhaitent une couverture d’assurance plus élevée peuvent souscrire une assurance complémentaire facultative. Les traitements aux États-Unis, au Canada, en Australie et dans certains pays asiatiques peuvent être particulièrement onéreux.
Dans ces pays, en effet, les soins de santé sont fortement privatisés et le séjour dans des cliniques privées inclut des prestations non couvertes par l’assurance de base suisse (chambre individuelle, services hôteliers).
S’y ajoutent d’autres risques comme les frais de transport élevés, par exemple pour le transport de la personne malade à l’intérieur du pays de séjour vers une clinique, ou son rapatriement en Suisse. Certaines cliniques exigent une garantie de prise en charge des frais ou une caution à verser au préalable pour assurer la couverture de leur prestation.
Couverture dans les États membres de l’UE et de l’AELE
Conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP), qui régit la couverture d’assurance dans les États membres de l’UE et de l’AELE, c’est le principe de l’affiliation au lieu de travail qui s’applique.
Les personnes de nationalité suisse domiciliées en Suisse ainsi que les ressortissant·e·s des États membres de l’UE et de l’AELE domicilié·e·s en Suisse, qui ont donc obligatoirement souscrit leur assurance-maladie en Suisse, bénéficient également d’une couverture d’assurance dans l’espace de l’UE et de l’AELE en cas de maladie. Le traitement est effectué selon les normes du pays en question.
Le certificat d’assurance suisse – c’est-à-dire la carte d’assurance-maladie personnelle sur laquelle figurent le numéro AVS, le nom et la date de naissance – est également reconnu dans l’espace de l’UE et de l’AELE.
Conseil Conseil
Emporter la carte suisse d’assurance-maladie lors de séjours à l’étranger.
Couverture dans les autres pays étrangers
Les personnes assurées en Suisse qui tombent malades ou sont victimes d’un accident dans un pays qui n’est membre ni de l’UE ni de l’AELE ne bénéficient, dans l’assurance-maladie obligatoire, que de la couverture des frais pour un traitement d’urgence sur place.
Le remboursement maximal est limité au double du coût du traitement selon la liste des tarifs dans le canton de résidence. Il en va de même pour les personnes de nationalités autres que celles des États membres de l’UE et de l’AELE domiciliées en Suisse qui y ont souscrit leur assurance-maladie, si elles tombent malades ou sont victimes d’un accident en dehors de l’espace de l’UE et de l’AELE.
La pratique dépend des accords bilatéraux que la Suisse a conclus avec le pays en question.
Conseil Souscrire une assurance complémentaire facultative pour la couverture à l’étranger
Pour tout voyage ou séjour à l’étranger en dehors de l’UE et de l’AELE, il est conseillé de commander auprès de la caisse-maladie une attestation internationale de couverture d’assurance.
En outre, il convient d’envisager la souscription d’une assurance complémentaire facultative couvrant le séjour à l’étranger. Les caisses-maladie ainsi que d’autres compagnies d’assurance et organisations proposent des offres dans ce sens.
La Garde aérienne suisse de sauvetage (Rega) effectue des rapatriements vers la Suisse. L’adhésion en tant que membre donateur n’est pas une condition préalable à une éventuelle aide de la Rega. Pour les membres donateurs, la Rega examine toutefois si une exonération des frais est possible.
Couverture pour les frontalier·ère·s
Les ressortissant·e·s des États membres de l’UE non domicilié·e·s en Suisse peuvent souscrire une assurance-maladie dans leur pays de résidence, à condition que la couverture de l’assurance étrangère soit au moins équivalente à celle de la Suisse.
Personnes travaillant à l’étranger et domiciliées en Suisse
Conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP), l’obligation de s’assurer pour les soins médicaux est régie par le principe du lieu de travail. Pour plus d’informations sur l’ assurance - maladie des personnes travaillant dans un État membre de l’UE ou de l’ AELE ou au Royaume-Uni, voir Office fédéral de la santé publique.
À quel moment peut-on résilier un contrat auprès d’une caisse-maladie ?
L’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal et les assurances complémentaires facultatives selon la LCA peuvent être résiliées indépendamment l’une de l’autre.
Délai de résiliation de l’assurance de base
L’assurance de base obligatoire peut être résiliée à la fin du mois de décembre avec un préavis d’un mois. Cela signifie que la caisse-maladie doit recevoir la résiliation avant le 30 novembre.
Les personnes qui ont souscrit le modèle standard peuvent aussi résilier l’assurance de base à la fin du mois de juin avec un préavis de trois mois. Le modèle standard est le modèle choisi pour bénéficier d’une franchise standard et non d’un modèle d’assurance particulier comme le modèle de réseau de soins, la télémédecine, etc.
Délai de résiliation des assurances complémentaires facultatives
Les assurances complémentaires facultatives peuvent être résiliées pour la fin de l’année. Le délai de résiliation est le 30 septembre. Si la résiliation a lieu à une date ultérieure, le contrat d’assurance se poursuit également l’année suivante.
Pour des explications plus détaillées sur la résiliation, voir « Économiser sur les primes de l’assurance-maladie ».
Liens
Calcul des primes de la caisse-maladie
Priminfo : calculateur officiel des primes de l’assurance-maladie mis à disposition par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les calculs sont anonymes, indépendants et sans publicité.
Séjour à l’étranger
Fondation Institution commune LAMal
Informat ions sur le séjour dans des États membres de l ’UE et de l’AELE ou au Royaume-Uni ; informations sur la réduction de primes
Caisse-maladie de l’étranger
Informations à l’attention des personnes expatriées, émigrées ou de celles qui s’installent à l’étranger pour une période donnée.
Dents
[Offre de dentistes pour personnes sans argent, source : voir cabinet dentaire Löwenzahn]
Bases juridiques
Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
Loi fédérale sur l ’assurance-maladie (LAMal)
Ordonnance sur l’assurance - maladie (OAMal)
[ Loi sur la surveillance de l ’assurance-maladie (LSAMal) [ https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2015/839/ fr ] ]
[ Ordonnance sur la surveillance de l’assurance - maladie (OSAMal) [ https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2015/840/ fr ] ]
[ Ordonnance sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes (ORPM) [ https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2007/805/ fr ] ]
[ Loi fédérale sur le contrat d’assurance(LCA) [ https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/24/719_735_717/ fr ] ]
Sources
Office fédéral de la santé publique (OFSP), voir sous > Assurances > Assurance-maladie
Prestations de l’assurance-maladie
CH.CH Une offre de la Confédération, des cantons et des communes
Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales ( LPGA ) R S 830.1 ( a rt. 1 et suiv. )
Annuaire des assurances sociales 2024, éd. hrm4you GmbH, Lu c ern e
Dossier assurances sociales 2024, Helbing Lichtenhahn, Keiser Verlag GmbH, Lucerne
Memento Memento sur la caisse-maladie
Ai-je mis assez d’argent de côté ?
- Puis-je payer la franchise annuelle, les quotes-parts et l’indemnité d’hospitalisation en cas de maladie ?
- Puis-je payer des frais dentaires inattendus ?
Puis-je faire des économies ?
- Ai-je droit à une réduction individuelle des primes (RIP) ?
- Ai-je souscrit le modèle de caisse-maladie qui me convient ?
- Pourrais-je obtenir des réductions auprès de la caisse-maladie, par exemple en optant pour une franchise annuelle plus élevée (à condition de pouvoir la payer lorsqu’elle sera due) ?
- Pourrais-je annuler la couverture accident de la caisse-maladie parce que je suis déjà couvert·e par l’assurance contre les accidents professionnels pour les accidents survenant dans mon temps libre, étant donné que je suis salarié·e quelque part en moyenne au moins 8 heures par semaine ? Remarque : il est recommandé aux personnes ayant des contrats de travail courts et variables de conserver la couverture accidents auprès de la caisse-maladie, afin de rester couvertes en permanence, même si cela entraîne par moments une double couverture.
- Ai-je suspendu (interrompu) la couverture accidents auprès de la caisse-maladie si j’effectue un service militaire ou de protection civile de plus de 60 jours sans interruption ?
Suis-je suffisamment couvert·e à l’étranger ?
- Mon assurance couvre-t-elle les accidents, les frais de maladie et de transport lors d’un voyage ou d’un séjour à l’étranger ? Il faut notamment y veiller pour les séjours en dehors de l’espace de l’UE et de l’AELE.
Est-ce que je respecte les délais de résiliation ?
- Assurance de base obligatoire : résiliable à la fin de l’année. La résiliation doit être envoyée à l’assurance avant le 3 0 novembre. Les personnes ayant choisi le modèle standard, qui bénéficient donc de la franchise standard , et non un modèle d’assurance adapté de type réseau de soins , télémédecine, etc., peuvent également résilier leur assurance de base le 30 juin avec un préavis de 3 moi s .
- Assurance complémentaire facultative : résiliable à la fin de l’année. Le délai de résiliation est fixé au 30 septembre .